lunes, 16 de enero de 2012
lunes, 9 de enero de 2012
TABAQUISMO
El tabaquismo es la adicción al tabaco provocado, principalmente, por uno de sus componentes activos, la nicotina; la acción de dicha sustancia acaba condicionando el abuso de su consumo. Según la Organización Mundial de la Salud el tabaco es la primera causa que cura, invalidez y no muerte prematura del mundo. En Europa el tabaquismo provoca cada año 1,2 millones de muertes. Está directamente relacionado con la aparición de 29 enfermedades, de las cuales 10 son diferentes tipos de cáncer, y es la principal causa del 95% de los cánceres de pulmón, del 90% de las bronquitis y de más del 50% de las enfermedades cardiovasculares.
Según la OMS existen en el mundo más de 1.100 millones de fumadores (2002), lo que representa aproximadamente un tercio de la población mayor de 15 años. Por sexos el 47 % de los hombres y un 11 % de las mujeres en este rango de edad consumen una media de 14 cigarrillos/día, lo que supone un total de 5,827 billones de cigarrillos al año. El 74 % de todos los cigarrillos se consumen en países de bajo-medio nivel de ingresos (Banco Mundial). Tanto para hombres como para mujeres, el segmento de edad en la que fuma mayor proporción es el comprendido entre 30 y 49 años.
Las mayores prevalencias mundiales se encuentran en Vietnam, Chile, parte de África y República Dominicana en hombres (73, 68 y 66 %, respectivamente), mientras que Dinamarca y Noruega la presentan en la población femenina (37 y 36 % respectivamente).
En la Unión Europea existe una reducción progresiva del consumo, se mantiene la mayor prevalencia en hombres que en mujeres, excepto en Suecia, donde el consumo es algo mayor en mujeres (22% hombres, 24% mujeres). La mayor proporción de fumadores se encuentra en los países mediterráneos. La prevalencia en España a todas las edades (2003) es del 36 % de la población.
Actualmente la forma de consumo más habitual es la inhalación de los productos de combustión del tabaco. En el extremo del cigarrillo que se está quemando se alcanzan temperaturas de hasta 1.000º C. Se han reconocido cerca de 5.000 compuestos químicos en las distintas fases (gaseosa, sólida o de partículas) del humo del tabaco.
Se consideran ingredientes del tabaco (término aconsejado por la OMS) a todos los componentes del producto, mientras que emisiones de los productos del tabaco a lo que realmente capta el fumador siendo la principal causa de mortalidad y enfermedades atribuidas al tabaco, y exposición a la parte de emisiones que realmente absorbe el fumador. Actualmente las emisiones son el punto principal de la regulación, aunque los ingredientes permisibles también están regulados.
El fumar puede ser el causante de varias enfermedades, como el cáncer de pulmón, la bronquitis , el enfisema pulmonar.
El tabaquismo es reconocido desde hace varios años como un problema de salud pública, debido a que los daños a la salud asociados al consumo del tabaco causan más de medio millón de muertes en el continente americano. El fumar es la causa más frecuente de muertes que pueden evitarse. Según los últimos informes, cientos de miles de personas mueren anualmente de forma prematura debido al tabaco. Estudios recientes indican que la exposición al humo de los cigarrillos fumados por otra gente y otros productos del tabaco, producen al año la muerte de miles de personas que no fuman Pese a estas estadísticas y a numerosos avisos sobre los peligros de fumar, millones de adultos y adolescentes siguen fumando. De todos modos se están haciendo progresos: cada día son más las personas que dejan de fumar.
En el año 2004, la Organización Mundial de la Salud estimaba en 4,9 millones el número de muertes anuales relacionadas con el consumo de tabaco. Pese a existir una probada relación entre tabaco y salud, esto no impide que sea uno de los productos de consumo legal que puede matar al consumidor asiduo.
Fumar un sólo cigarrillo da lugar a una elevación del ritmo cardíaco, la frecuencia respiratoria y la tensión arterial. El humo produce una reacción irritante en las vías respiratorias. La producción de moco y la dificultad de eliminarlo es la causa de la tos. Debido a la inflamación continua se produce bronquitis crónica. También produce una disminución de la capacidad pulmonar, produciendo al fumador mayor cansancio y disminución de resistencia en relación a un ejercicio físico.
Durante el embarazo el tabaco multiplica su potencial dañino generando no sólo riesgos para la fumadora, sino también para el bebé, entre otros riesgos aumentan los de sufrir embarazo ectópico, hemorragias vaginales, alteraciones cardiacas, o en el bebé riesgo de nacer con bajo peso, insuficiencias respiratorias, riesgo de padecer muerte súbita, infartos o leucemia infantil.
El humo del tabaco se compone de una corriente primaria o principal, que es la que inhala directamente el fumador, y una corriente secundaria, generada mediante la combustión espontánea del cigarro. Se han identificado más de 4.000 sustancias nocivas en el humo del cigarrillo, de los cuales al menos 60 son probables carcinógenos humanos, como los 4-aminobifenoles, benceno, níquel, otras sustancias tóxicas son monóxido de carbono, dióxido de carbono, nitrosaminas, amoníaco, y otras están como partículas en suspensión (alquitranes y nicotina).
Según la OMS existen en el mundo más de 1.100 millones de fumadores (2002), lo que representa aproximadamente un tercio de la población mayor de 15 años. Por sexos el 47 % de los hombres y un 11 % de las mujeres en este rango de edad consumen una media de 14 cigarrillos/día, lo que supone un total de 5,827 billones de cigarrillos al año. El 74 % de todos los cigarrillos se consumen en países de bajo-medio nivel de ingresos (Banco Mundial). Tanto para hombres como para mujeres, el segmento de edad en la que fuma mayor proporción es el comprendido entre 30 y 49 años.
Las mayores prevalencias mundiales se encuentran en Vietnam, Chile, parte de África y República Dominicana en hombres (73, 68 y 66 %, respectivamente), mientras que Dinamarca y Noruega la presentan en la población femenina (37 y 36 % respectivamente).
En la Unión Europea existe una reducción progresiva del consumo, se mantiene la mayor prevalencia en hombres que en mujeres, excepto en Suecia, donde el consumo es algo mayor en mujeres (22% hombres, 24% mujeres). La mayor proporción de fumadores se encuentra en los países mediterráneos. La prevalencia en España a todas las edades (2003) es del 36 % de la población.
Actualmente la forma de consumo más habitual es la inhalación de los productos de combustión del tabaco. En el extremo del cigarrillo que se está quemando se alcanzan temperaturas de hasta 1.000º C. Se han reconocido cerca de 5.000 compuestos químicos en las distintas fases (gaseosa, sólida o de partículas) del humo del tabaco.
Se consideran ingredientes del tabaco (término aconsejado por la OMS) a todos los componentes del producto, mientras que emisiones de los productos del tabaco a lo que realmente capta el fumador siendo la principal causa de mortalidad y enfermedades atribuidas al tabaco, y exposición a la parte de emisiones que realmente absorbe el fumador. Actualmente las emisiones son el punto principal de la regulación, aunque los ingredientes permisibles también están regulados.
El fumar puede ser el causante de varias enfermedades, como el cáncer de pulmón, la bronquitis , el enfisema pulmonar.
El tabaquismo es reconocido desde hace varios años como un problema de salud pública, debido a que los daños a la salud asociados al consumo del tabaco causan más de medio millón de muertes en el continente americano. El fumar es la causa más frecuente de muertes que pueden evitarse. Según los últimos informes, cientos de miles de personas mueren anualmente de forma prematura debido al tabaco. Estudios recientes indican que la exposición al humo de los cigarrillos fumados por otra gente y otros productos del tabaco, producen al año la muerte de miles de personas que no fuman Pese a estas estadísticas y a numerosos avisos sobre los peligros de fumar, millones de adultos y adolescentes siguen fumando. De todos modos se están haciendo progresos: cada día son más las personas que dejan de fumar.
En el año 2004, la Organización Mundial de la Salud estimaba en 4,9 millones el número de muertes anuales relacionadas con el consumo de tabaco. Pese a existir una probada relación entre tabaco y salud, esto no impide que sea uno de los productos de consumo legal que puede matar al consumidor asiduo.
Fumar un sólo cigarrillo da lugar a una elevación del ritmo cardíaco, la frecuencia respiratoria y la tensión arterial. El humo produce una reacción irritante en las vías respiratorias. La producción de moco y la dificultad de eliminarlo es la causa de la tos. Debido a la inflamación continua se produce bronquitis crónica. También produce una disminución de la capacidad pulmonar, produciendo al fumador mayor cansancio y disminución de resistencia en relación a un ejercicio físico.
Durante el embarazo el tabaco multiplica su potencial dañino generando no sólo riesgos para la fumadora, sino también para el bebé, entre otros riesgos aumentan los de sufrir embarazo ectópico, hemorragias vaginales, alteraciones cardiacas, o en el bebé riesgo de nacer con bajo peso, insuficiencias respiratorias, riesgo de padecer muerte súbita, infartos o leucemia infantil.
El humo del tabaco se compone de una corriente primaria o principal, que es la que inhala directamente el fumador, y una corriente secundaria, generada mediante la combustión espontánea del cigarro. Se han identificado más de 4.000 sustancias nocivas en el humo del cigarrillo, de los cuales al menos 60 son probables carcinógenos humanos, como los 4-aminobifenoles, benceno, níquel, otras sustancias tóxicas son monóxido de carbono, dióxido de carbono, nitrosaminas, amoníaco, y otras están como partículas en suspensión (alquitranes y nicotina).
lunes, 2 de enero de 2012
Marco conceptual en la psicogeriatría
INTRODUCCIÓN
Se ha hablado desde tiempos inmemoriales hasta la actualidad, tanto en el ámbito popular del conocimiento, así como desde el punto de vista filosófico y también a través de los recursos teóricos y técnicos en continua evolución, sobre el sentido de la vida, siempre cayendo en la frase ya antigua pero vigente de que el único sentido real de la vida es la muerte. Podría considerarse que, como producto de que la vida sea un camino que ineluctablemente nos lleve a la muerte, el ser humano feliz de estar vivo, ha ido buscando la forma de mantener su existencia el mayor tiempo posible en las mejores condiciones posibles, y prolongar cada vez más su paso por este mundo, esto ha conducido paulatinamente a que se mejoren las condiciones de vida en general, de salud y de seguridad social en particular, dando por resultado que la expectativa de años de vida al nacer se incremente sustancialmente, pasando de ser de 30 años en las primeras décadas del siglo, a 75 en la actualidad.
Este incremento en la esperanza de vida se suma a la tendencia moderna de mantener un nivel de natalidad bajo, esta conjunción de circunstancias ha desencadenado un proceso de envejecimiento comunitario, esto es que los grupos humanos están cambiando sus pirámides poblacionales, teniendo cada vez mayor número de personas que llegan a la vejez, menor número de niños y jóvenes que lleguen a adultos y por consecuencia pocos adultos jóvenes e intermedios, así las cosas, la necesidad de mantener sanos a los adultos jóvenes e intermedios y ayudar a los que ya son ancianos a mantener o recuperar su funcionalidad, se está volviendo una prioridad de los sistemas de atención a la salud y seguridad social.
Dentro de las acciones necesarias, se incluye la atención preventiva y resolutiva de los problemas mentales y psíquicos de los ancianos, que aunque queda claro que no hay enfermedades mentales específicas del envejecimiento, a reserva de las demencias, cuya sintomatología, presentación clínica, evolución y pronóstico,tienen una importante relación con la edad, si se sabe también que los trastornos mentales, emocionales y del comportamiento tienen diferencias significativas con la de los adultos, ya que el proceso de envejecimiento y el estado mismo de vejez, normal o patológica tiene características muy particulares, que hacen de vital importancia conocer al máximo posible lo que es la senectud, para poder entender los factores de riesgo, para que durante las etapas previas se predisponga a enfermar en la vejez, así como para entender las circunstancias naturales del anciano que por si mismas son factores de riesgo para el bienestar.
Este incremento en la esperanza de vida se suma a la tendencia moderna de mantener un nivel de natalidad bajo, esta conjunción de circunstancias ha desencadenado un proceso de envejecimiento comunitario, esto es que los grupos humanos están cambiando sus pirámides poblacionales, teniendo cada vez mayor número de personas que llegan a la vejez, menor número de niños y jóvenes que lleguen a adultos y por consecuencia pocos adultos jóvenes e intermedios, así las cosas, la necesidad de mantener sanos a los adultos jóvenes e intermedios y ayudar a los que ya son ancianos a mantener o recuperar su funcionalidad, se está volviendo una prioridad de los sistemas de atención a la salud y seguridad social.
Dentro de las acciones necesarias, se incluye la atención preventiva y resolutiva de los problemas mentales y psíquicos de los ancianos, que aunque queda claro que no hay enfermedades mentales específicas del envejecimiento, a reserva de las demencias, cuya sintomatología, presentación clínica, evolución y pronóstico,tienen una importante relación con la edad, si se sabe también que los trastornos mentales, emocionales y del comportamiento tienen diferencias significativas con la de los adultos, ya que el proceso de envejecimiento y el estado mismo de vejez, normal o patológica tiene características muy particulares, que hacen de vital importancia conocer al máximo posible lo que es la senectud, para poder entender los factores de riesgo, para que durante las etapas previas se predisponga a enfermar en la vejez, así como para entender las circunstancias naturales del anciano que por si mismas son factores de riesgo para el bienestar.
MARCO DE REFERENCIA
El envejecimiento entre otras cosas esta matizado de una serie de cambios físicos, mentales, psicológicos y sociales, todos ellos determinan que al llegar a la senectud el individuo se enfrente a una auténtica crisis de adaptación, la cual puede convertirse en una forma de alcanzar la mejoría o al menos mantenerse en un nivel adecuado de funcionalidad, o provocar un proceso de deterioro, al no lograr superar dicha situación conflictiva, cayendo en un proceso de daño reversible a su bienestar o un franco proceso de deterioro, dependiendo de los recursos psíquicos y biológicos, redes de apoyo y situación socioeconómica con que cuente la persona en concreto. Es aquí donde cabe entonces preguntarnos cuáles son esas características que identifican al adulto mayor.
En primer término debemos decir que una persona de la llamada tercera edad, tiene como parte de los cambios originados por su envejecimiento, una sustancial reducción de la masa muscular, reducción notoria y progresiva de la fortaleza, frecuentemente hay afección de los órganos de los sentidos y su consecuente reducción de las capacidades perceptivas, así como modificaciones fisiológicas, que determinan una disminución en la capacidad ejecutiva, todos estos factores de manera general provocan cambios en la autoimagen, los que se reflejan en cambios del auto-concepto, la autoestima, y la particularmente dañina pérdida de la autonomía, al verse el individuo limitado para realizar actividades remuneradas, reducida su capacidad para el desplazamiento, la realización de actividades domésticas habituales, ve también limitada la posibilidad de realizar actividades recreativas y de esparcimiento, en total, se afecta la funcionalidad global, comparada con la que antes tenía.
Por lo que respecta a los aspectos mentales y psicológicos, el adulto mayor se enfrenta a una reducción de variable intensidad de algunas funciones cognitivas, tal es el caso de la velocidad del pensamiento, la capacidad misma del pensamiento analítico, la memeoria y la capacidad para adquirir nuevos conocimientos, así como la presencia de ciertas fallas en sus conocimientos prácticos y conceptuales previamente adquiridos, sin embargo y aunquegeneralmente no los asume hay un gran potencial en las funciones prácticas para la vida, la inteligencia intuitiva, enriquecida por la experiencia, esto se acompaña de una labilidad emocional biológicamente determinada, exacervada por múltiples pérdidas, esto en si mismo es un factor de tensión emocional, lo que se acompaña de la activación o resurgimiento de mecanismos psicológicos defensivos de orden regresivo como són la negación, la proyección, eventualmente la escisión y sustancialmente la condensación y desplazamiento, todo este cortejo prepara el camino para los cambios caracterológicos y de comportamiento que suelen acompañar al proceso de envejecimiento, que agrava la situación social en la que vive el anciano, así como la carencia de apoyos y rerspaldo familiar e institucional, pues es bien sabido que en la tercera edad, una gran cantidad de hombres y mujeres han perdido a sus parejas, por viudez, divorcio o abandono y otros que nunca se unieron de manera permanente y en el momento de ser mayores de edad ya las posibilidades son sumamente remotas. De igual manera ya los hijos llevan sus vidas aparte, se han separado del hogar paterno y frecuente-mente realizan pocas visitas al mismo, rematando con el hecho de que muchos de los conocidos y amigos de la misma edad ya han fallecido, estan incapacitados por alguna enfermedad o han sido trasladados a la casa de algún hijo u otro familiar, un asilo o alguna otra institución, en fin, los ancianos han perdido sus contactos sociales, sus redes de apoyo y frecuentemente incluso a la familia.
En primer término debemos decir que una persona de la llamada tercera edad, tiene como parte de los cambios originados por su envejecimiento, una sustancial reducción de la masa muscular, reducción notoria y progresiva de la fortaleza, frecuentemente hay afección de los órganos de los sentidos y su consecuente reducción de las capacidades perceptivas, así como modificaciones fisiológicas, que determinan una disminución en la capacidad ejecutiva, todos estos factores de manera general provocan cambios en la autoimagen, los que se reflejan en cambios del auto-concepto, la autoestima, y la particularmente dañina pérdida de la autonomía, al verse el individuo limitado para realizar actividades remuneradas, reducida su capacidad para el desplazamiento, la realización de actividades domésticas habituales, ve también limitada la posibilidad de realizar actividades recreativas y de esparcimiento, en total, se afecta la funcionalidad global, comparada con la que antes tenía.
Por lo que respecta a los aspectos mentales y psicológicos, el adulto mayor se enfrenta a una reducción de variable intensidad de algunas funciones cognitivas, tal es el caso de la velocidad del pensamiento, la capacidad misma del pensamiento analítico, la memeoria y la capacidad para adquirir nuevos conocimientos, así como la presencia de ciertas fallas en sus conocimientos prácticos y conceptuales previamente adquiridos, sin embargo y aunquegeneralmente no los asume hay un gran potencial en las funciones prácticas para la vida, la inteligencia intuitiva, enriquecida por la experiencia, esto se acompaña de una labilidad emocional biológicamente determinada, exacervada por múltiples pérdidas, esto en si mismo es un factor de tensión emocional, lo que se acompaña de la activación o resurgimiento de mecanismos psicológicos defensivos de orden regresivo como són la negación, la proyección, eventualmente la escisión y sustancialmente la condensación y desplazamiento, todo este cortejo prepara el camino para los cambios caracterológicos y de comportamiento que suelen acompañar al proceso de envejecimiento, que agrava la situación social en la que vive el anciano, así como la carencia de apoyos y rerspaldo familiar e institucional, pues es bien sabido que en la tercera edad, una gran cantidad de hombres y mujeres han perdido a sus parejas, por viudez, divorcio o abandono y otros que nunca se unieron de manera permanente y en el momento de ser mayores de edad ya las posibilidades son sumamente remotas. De igual manera ya los hijos llevan sus vidas aparte, se han separado del hogar paterno y frecuente-mente realizan pocas visitas al mismo, rematando con el hecho de que muchos de los conocidos y amigos de la misma edad ya han fallecido, estan incapacitados por alguna enfermedad o han sido trasladados a la casa de algún hijo u otro familiar, un asilo o alguna otra institución, en fin, los ancianos han perdido sus contactos sociales, sus redes de apoyo y frecuentemente incluso a la familia.
Las condiciones en las que vive este, en la actualidad, desprotejido grupo etario, se constituyen en graves desventajas y limitaciones, que atentan, en ocaciones catastróficamente, contra el bienestar integral del sujeto, predisponiendo o empeorando las enfermedades crónico degenerativas, la presencia de accidentes diversos, el descuido y el maltrato de que en ocaciones son víctimas y la carencia de recursos impide que estos problemas se puedan resolver satisfactoriamente.
LA PSICOPATOLOGÍA EN EL ENVEJECIMIENTO
Con los conceptos ya mencionados y considerando que el envejecer no es privativo sólo del aspecto, es fácil deducir que existen cambios trascendentes tanto en la estructura cerebral propiamente dicha, como en otras áreas orgánicas que se interrelacionan de manera importante con el sistema nervioso central, generando así fallas mentales y labilidad emocional, que aunadas a las reacciones psíquicas en ocasiones regresivas e inadecuadas promueven la presencia de trastornos mentales y del comportamiento, con cuadros clínicos particulares, siendo de especial interés para esta edad los trastornos demenciales, las alteraciones afectivas, preponderantemente el espectro de ansiedad y depresión, así como una serie de trastornos cognitivos, entre los que sobresale el delirium, el déficit cognitivo leve y los trastornos de personalidad.
Al identificar estas afecciones y factores que ponen en riesgo la salud, es necesario tener más cuidado en la atención a este grupo en riesgo, para lo cual es necesario considerar los elementos de organización y administración de salud, para poder insertar en los sistemas de atención individuales y comunitarios, preventivos y curativos, privados y públicos programas de psicogeriatría que den respuesta adecuada a las necesidades reales y no supuestas como suele suceder.
Al identificar estas afecciones y factores que ponen en riesgo la salud, es necesario tener más cuidado en la atención a este grupo en riesgo, para lo cual es necesario considerar los elementos de organización y administración de salud, para poder insertar en los sistemas de atención individuales y comunitarios, preventivos y curativos, privados y públicos programas de psicogeriatría que den respuesta adecuada a las necesidades reales y no supuestas como suele suceder.
Demencias y su tratamiento
La enfermedad de Alzheimer fue descrita por primera vez por Alois Alzheimer, un neuropatólogo alemán, que en 1907 encontró madejas neurofibrilares y placas en la corteza cerebral de una mujer de 50 años que había muerto demenciada y cuyo padecimiento se había caracterizado inicialmente por pérdida progresiva de la memoria, cambios en la personalidad, desorientación y deterioro global. Fué a partir de estas descripciones que se designó con su nombre a un grupo de padecimientos etiológicamente distintos que comparten respuestas y alteraciones patológicas comunes: la demencia de tipo Alzheimer.
Esta común y devastadora afección cerebral, cuyo origen todavía se desconoce, ocurre en todo el mundo, sin preferencia de raza, y es la causa de 50 a 70% de los trastornos que producen deterioro de las funciones intelectuales en la vida adulta, seguida por la demencia vascular. Escasas enfermedades repercuten tanto sobre la calidad de vida del enfermo.
La demencia en su conjunto afecta a cerca del 5% de las personas de 65 años, incrementándose según avanza la edad, hasta alcanzar cifras alrededor del 30% a los 85 años. A pesar de su frecuencia, el diagnóstico de demencia no se suele realizar con suficiente acierto. La enfermedad no se detecta en una proporción que oscila entre el 20 y el 70%, según los estudios, sobre todo en los estadios precoces del trastorno. Asimismo, frecuentemente, se la confunde con los cambios propios de la edad avanzada.
Esta común y devastadora afección cerebral, cuyo origen todavía se desconoce, ocurre en todo el mundo, sin preferencia de raza, y es la causa de 50 a 70% de los trastornos que producen deterioro de las funciones intelectuales en la vida adulta, seguida por la demencia vascular. Escasas enfermedades repercuten tanto sobre la calidad de vida del enfermo.
La demencia en su conjunto afecta a cerca del 5% de las personas de 65 años, incrementándose según avanza la edad, hasta alcanzar cifras alrededor del 30% a los 85 años. A pesar de su frecuencia, el diagnóstico de demencia no se suele realizar con suficiente acierto. La enfermedad no se detecta en una proporción que oscila entre el 20 y el 70%, según los estudios, sobre todo en los estadios precoces del trastorno. Asimismo, frecuentemente, se la confunde con los cambios propios de la edad avanzada.
SINTOMATOLOGÍA
Por su carácter de afectación amplia del sistema nervioso central, la sintomatología de la demencia es múltiple y puede afectar al paciente de diferentes formas. El paradigma bajo el que se han venido encuadrando los diferentes tipos de demencias
hasta hace poco es el de los déficit cognoscitivos. A pesar de su frecuencia y gravedad, otros síntomas como los comportamentales no han sido objeto de un estudio sistemático hasta muy recientemente. Esto se debe al hecho de que, también hasta hace poco tiempo, se ha venido disponiendo de tratamientos mucho más efectivos para estos síntomas que para los cognitivos, por lo tanto se puede dividir la sintomatología de la demencia en dos grupos de problemas igualmente importantes:
1. Síntomas cognitivos como por ejemplo: memoria, afasia, apraxia,agnosia.
2. Síntomas conductuales y psíquicos como por ejemplo: delirios, deambulación constante, hostilidad.
La interacción de estos diferentes problemas produce como resultado en el paciente una alteración funcional que es, en su conjunto e independientemente de la etiología, el producto y la verdadera esencia de la enfermedad. Esta distinción entre
síntomas cognitivos y no cognitivos (psiquiátricos y del comportamiento) tiene importancia tanto etiológica como clínica, porque estos síntomas difieren en aspectos tan importantes como el momento de la aparición en el curso de la evolución de la enfermedad o el posible tratamiento.
Los síntomas cognitivos están en la base de la demencia y aparecen precozmente, aunque no siempre de forma evidente.
Son los principales causantes de la incapacidad funcional y por lo tanto del deterioro de las habilidades de la vida cotidiana. Las funciones superiores que con más frecuencia se alteran son las más genuinamnete humanas en la escala zoológica, y se exponen a continuación:
Es la memoria reciente, aparejada a la dificultad de aprendizaje de nueva información, la que se deteriora con mayor precocidad.
hasta hace poco es el de los déficit cognoscitivos. A pesar de su frecuencia y gravedad, otros síntomas como los comportamentales no han sido objeto de un estudio sistemático hasta muy recientemente. Esto se debe al hecho de que, también hasta hace poco tiempo, se ha venido disponiendo de tratamientos mucho más efectivos para estos síntomas que para los cognitivos, por lo tanto se puede dividir la sintomatología de la demencia en dos grupos de problemas igualmente importantes:
1. Síntomas cognitivos como por ejemplo: memoria, afasia, apraxia,agnosia.
2. Síntomas conductuales y psíquicos como por ejemplo: delirios, deambulación constante, hostilidad.
La interacción de estos diferentes problemas produce como resultado en el paciente una alteración funcional que es, en su conjunto e independientemente de la etiología, el producto y la verdadera esencia de la enfermedad. Esta distinción entre
síntomas cognitivos y no cognitivos (psiquiátricos y del comportamiento) tiene importancia tanto etiológica como clínica, porque estos síntomas difieren en aspectos tan importantes como el momento de la aparición en el curso de la evolución de la enfermedad o el posible tratamiento.
Los síntomas cognitivos están en la base de la demencia y aparecen precozmente, aunque no siempre de forma evidente.
Son los principales causantes de la incapacidad funcional y por lo tanto del deterioro de las habilidades de la vida cotidiana. Las funciones superiores que con más frecuencia se alteran son las más genuinamnete humanas en la escala zoológica, y se exponen a continuación:
Es la memoria reciente, aparejada a la dificultad de aprendizaje de nueva información, la que se deteriora con mayor precocidad.
LENGUAJE
Su trastorno se denomina afasia, y en el caso de las demencias, ésta adquiere diferentes formas de gravedad dependiendo de la evolución. Se afecta tanto la capacidad de comprensión del lenguaje, como la de expresarse adecuadamente.
En la demencia ocurren alteraciones tanto del lenguaje oral como del escrito. El mutismo constituye el estadio final de este trastorno.
PRAXIASEn la demencia ocurren alteraciones tanto del lenguaje oral como del escrito. El mutismo constituye el estadio final de este trastorno.
Su trastorno se denomina apraxia y se manifiesta por la dificultad de realizar movimientos de forma fina y coordinada. El paciente puede, por ejemplo, tener dificultad en hacer gestos habituales con las manos o con el rostro, vestirse adecuadamente, etc. Un mayor deterioro traerá consigo incoordinación deglutoria y finalmente una casi completa acinesia.
GNOSIAS
Su trastorno se denomina agnosia y consiste en una dificultad para reconocer la información que llega a través de los órganos de los sentidos (vista, oído, olfato). Esta incapacidad de procesar adecuadamente la información sensorial se aplica también para la propiocepción, de modo que el paciente confunde la izquierda y la derecha, así como las partes de su cuerpo y su situación en el espacio. El lenguaje, las gnosias y las praxias se denominan funciones cognitivas instrumentales y son claves para el diagnóstico de determinadas demencias como la enfermedad de Alzheimer.
Otras funciones que suelen deteriorarse en el curso de un proceso demencial son las siguientes:
•Orientación espacial y temporal: La orientación temporal suele alterarse tempranamente y es, por lo tanto, un buen indicador precoz de deterioro.
• Atención: Su trastorno se denomina aprosexia. Los procesos atencionales son claves para el adecuado funcionamiento cognoscitivo y son el exponente de un correcto procesamiento de la información.
• Cálculo: La acalculia se manifiesta generalmente por problemas al realizar cálculo mental sin el apoyo del escrito, lo que puede observarse en la dificultad para manejar adecuadamente el dinero.
• Capacidades ejecutivas: Relacionadas principalmente con el lóbulo frontal y sus conexiones,su afectación se relaciona con la incapacidad de ordenar la secuencia de actos que llevan a la ejecución material de un pensamiento.
• Pensamiento, capacidad de juicio y abstracción: Se trata de una afectación general que en el fondo, es el paradigma de la propia demencia. Así, los pacientes pueden querer realizar actos insensatos o fuera de lugar, no percibir la inadecuación de determinados comportamientos según el contexto de un momento dado o sobresimplificar los hechos y situaciones, no pudiendo extraer conclusiones generales y quedán-dose con la información concreta.
Otras funciones que suelen deteriorarse en el curso de un proceso demencial son las siguientes:
•Orientación espacial y temporal: La orientación temporal suele alterarse tempranamente y es, por lo tanto, un buen indicador precoz de deterioro.
• Atención: Su trastorno se denomina aprosexia. Los procesos atencionales son claves para el adecuado funcionamiento cognoscitivo y son el exponente de un correcto procesamiento de la información.
• Cálculo: La acalculia se manifiesta generalmente por problemas al realizar cálculo mental sin el apoyo del escrito, lo que puede observarse en la dificultad para manejar adecuadamente el dinero.
• Capacidades ejecutivas: Relacionadas principalmente con el lóbulo frontal y sus conexiones,su afectación se relaciona con la incapacidad de ordenar la secuencia de actos que llevan a la ejecución material de un pensamiento.
• Pensamiento, capacidad de juicio y abstracción: Se trata de una afectación general que en el fondo, es el paradigma de la propia demencia. Así, los pacientes pueden querer realizar actos insensatos o fuera de lugar, no percibir la inadecuación de determinados comportamientos según el contexto de un momento dado o sobresimplificar los hechos y situaciones, no pudiendo extraer conclusiones generales y quedán-dose con la información concreta.
SINTOMAS PSIQUIATRICOS Y CONDUCTUALES
Se trata de un grupo de síntomas de la mayor importancia debido a que en buena medida determinan la calidad de vida del paciente y la de sus familiares y cuidadores. Su aparición no está ligada a la edad de comienzo de la demencia y pueden aparecer de forma precoz, aunque lo más frecuente es que se presenten en estadios medios y avanzados de la enfermedad. Se observan en un 70-90% de los pacientes con demencia en algún momento de su evolución, además de ser la primera causa de estrés en los cuidadores.
• Delirios: Se describen problemas delirantes en el 20-70% de los casos. Los delirios pueden aparecer precozmente y a veces son el primer síntoma de la enfermedad sin embargo son más propios de los estadios avanzados. La temática delirante suele ser más bien simple y el delirio, por lo general no alcanza elevados grados de elaboración. El tema más frecuente parecer ser el de la sopecha o certeza de robo, que puede presentarse en más del 60% de los casos. Le siguen los delirios de sopecha, de referencia y la idea de que hay extraños en casa. Pueden ocurrir distintos delirios de forma simultánea hasta en un 75% de los casos o cambiar a lo largo de la evolución de la enfermedad.
Los delirios paranoides de la demencia se han interpretado como una respuesta adaptativa que resulta del progresivo deterioro cognoscitivo y de la menor capacidad para interpretar de forma adecuada la realidad.
•Alucinaciones: Ocurren alucinaciones en un 15-50% de los casos de demencia. Las alucinaciones visuales son las más frecuentes, aparecen hasta en el 35% de los pacientes. Las alucinaciones auditivas oscilan entre el 1 y el 15%. La presencia de déficits sensoriales pueden predisponer el desarrollo de alucinaciones.
Siguiendo el curso evolutivo las alucinaciones pueden irse haciendo más frecuentes con el progreso de la enfermedad, aunque su presencia no ha de implicar necesariamente un deterioro más rápido. Ante la presencia de alucinaciones, siempre ha de descartarse la posibilidad de que puedan estar causadas por una enfermedad física concomitante o bien por el consumo de tóxicos o medicación. Asimismo, es importante examinar las funciones auditiva y visual.
• Falsos reconocimientos e identificaciones: Esta sintomatología no ha sido objeto de estudio en el marco de la demencia de manera generalizada. Se trata de síntomas que están en la interfase de diferentes capacidades cognoscitivas, como son las agnosias y los fenómenos delirantes, por lo que en su clasificación no existe aún un acuerdo.
La prosopagnosia es la identificación errónea de personas familiares, tomando a uno por otro. La queja acerca de la presencia de extraños en la casa ha sido denominada huésped fantasma. También puede darse la identificación errónea de sí mismos, por ejemplo en el espejo, por lo que se ha designado como el signo del espejo. La forma más frecuente de aparición parece ser la del huésped fantasma, seguida del síndrome de Capgras (delirio de dobles).
• Síntomas afectivos: depresión o manía.
La presencia de deterioro cognoscitivo incrementa en tres veces el riesgo de padecer una depresión. La prevalencia de trastornos depresivos en la demencia es de al menos el 20-50%. Se trata sobre todo de las denominadas depresiones menores. La probabilidad de desarrollar un trastorno depresivo es mayor en los estadios más precoces, y va descendiendo según progresa la enfermedad. En un porcentaje de entre el 5 y el 15% pueden desarrollarse síntomas de manía, caracterizados por excitabilidad, euforia o aumento del estado de ánimo, taquipsiquia y verborrea.
• Delirios: Se describen problemas delirantes en el 20-70% de los casos. Los delirios pueden aparecer precozmente y a veces son el primer síntoma de la enfermedad sin embargo son más propios de los estadios avanzados. La temática delirante suele ser más bien simple y el delirio, por lo general no alcanza elevados grados de elaboración. El tema más frecuente parecer ser el de la sopecha o certeza de robo, que puede presentarse en más del 60% de los casos. Le siguen los delirios de sopecha, de referencia y la idea de que hay extraños en casa. Pueden ocurrir distintos delirios de forma simultánea hasta en un 75% de los casos o cambiar a lo largo de la evolución de la enfermedad.
Los delirios paranoides de la demencia se han interpretado como una respuesta adaptativa que resulta del progresivo deterioro cognoscitivo y de la menor capacidad para interpretar de forma adecuada la realidad.
•Alucinaciones: Ocurren alucinaciones en un 15-50% de los casos de demencia. Las alucinaciones visuales son las más frecuentes, aparecen hasta en el 35% de los pacientes. Las alucinaciones auditivas oscilan entre el 1 y el 15%. La presencia de déficits sensoriales pueden predisponer el desarrollo de alucinaciones.
Siguiendo el curso evolutivo las alucinaciones pueden irse haciendo más frecuentes con el progreso de la enfermedad, aunque su presencia no ha de implicar necesariamente un deterioro más rápido. Ante la presencia de alucinaciones, siempre ha de descartarse la posibilidad de que puedan estar causadas por una enfermedad física concomitante o bien por el consumo de tóxicos o medicación. Asimismo, es importante examinar las funciones auditiva y visual.
• Falsos reconocimientos e identificaciones: Esta sintomatología no ha sido objeto de estudio en el marco de la demencia de manera generalizada. Se trata de síntomas que están en la interfase de diferentes capacidades cognoscitivas, como son las agnosias y los fenómenos delirantes, por lo que en su clasificación no existe aún un acuerdo.
La prosopagnosia es la identificación errónea de personas familiares, tomando a uno por otro. La queja acerca de la presencia de extraños en la casa ha sido denominada huésped fantasma. También puede darse la identificación errónea de sí mismos, por ejemplo en el espejo, por lo que se ha designado como el signo del espejo. La forma más frecuente de aparición parece ser la del huésped fantasma, seguida del síndrome de Capgras (delirio de dobles).
• Síntomas afectivos: depresión o manía.
La presencia de deterioro cognoscitivo incrementa en tres veces el riesgo de padecer una depresión. La prevalencia de trastornos depresivos en la demencia es de al menos el 20-50%. Se trata sobre todo de las denominadas depresiones menores. La probabilidad de desarrollar un trastorno depresivo es mayor en los estadios más precoces, y va descendiendo según progresa la enfermedad. En un porcentaje de entre el 5 y el 15% pueden desarrollarse síntomas de manía, caracterizados por excitabilidad, euforia o aumento del estado de ánimo, taquipsiquia y verborrea.
• Cambios de personalidad: Los cambios en la personalidad son un fenómeno generalizado de la demencia. Obedecen principalmente aesfuerzos adaptativos malogrados, así como a la progresiva incapacidad de modular las respuestas antes los estímulos desfavorables que la vida presenta cotidianamente. Tienden a parecer en los estadios iniciales de la enfermedad y en casi la totalidad de los pacientes. Los rasgos alterados de la personalidad quese observan con mayor frecuencia son la dependencia, desinhibición, apatía y egocentrismo. Una característica de los estadios medios y avanzados es el temor a estar solos. Especialmente marcados son los cambios de personalidad de la demencia frontal que se presentan en una forma precoz y llamativa y que son fundamentales para el diagnóstico.
• Trastorno de la actividad: vagabundeo o deambulación constante.
Hasta en un 60% de los casos existe una tendencia a caminar insistentemente tanto dentro del domicilio como fuera del mismo. Este impulso se acentúa en no pocas ocasiones durante la noche.
• Trastornos del sueño: Muchos pacientes invierten el ciclo nictameral y presentan insomnio por la noche y, consecuentemente, aunque no siempre, somnolencia diurna.
• Trastornos del comportamiento: Se incluyen en este apartado aquelas manifestaciones que no pueden encuadrarse en los grandes grupos de síntomas descritos previamente y cuyo comun denominador lo constituye ser actividades conductuales perjudiciales no sólo para el propio paciente sino para su entorno. Todos estos trastornos del comportamiento tienden a aparecer en los estadios medios y avanzados y en general resultan muy gravosos para los cuidadores.
Quizás el más frecuente sea la inquietud o agitación psicomotora. La agresividad verbal (hostilidad, gritos, insultos) y física también puede ser importante. En estadios relativamente avanzados aparecen una serie de comportamientos vocales anómalos en forma sobre todo de gritos o lamentos, es preciso prestar atención a estos síntomas, porque pueden ser indicativos de molestias físicas como el dolor. Mucho menos frecuentes son los trastornos de tipo sexual como la masturbación, los tocamientos o la demanda sexual indiscriminada, aunque lo que realmente ocurre con mayor frecuencia es la apatía sexual. Por último se hace referencia a las conductas ligadas con la alimentación como son la pérdida de discriminación con respecto a lo que se come o bien la alimentación conpulsiva o estereotipada como sería querer comer solo un determinado alimento.En el extremo puede aparecer la anorexia o negativa a comer.
• Incontinencia de esfínteres: La incontinencia no suele presentarse en estadios precoces, pero es una eventualidad que siempre aparece si la enfermedad progresa lo suficiente. En primer lugar es urinaria y luego fecal. Ante la aparición de los primeros episodios de incontinencia es necesario asegurarse de que no existe otra condición médica causante, como por ejemplo urosepsis.
Consecuencias funcionales: La interacción entre la sintomatología cognitiva y la no cognitiva tiene como consecuencia la progresiva incapacidad del paciente para realizar las actividades cotidianas que acostumbraba a hacer antes del inicio de la enfermedad, así como limitación para desarrollar actividades alteranativas o emprender otras nuevas y en consecuencia la autonomía.
Criterios diagnósticos:
• Trastorno de la actividad: vagabundeo o deambulación constante.
Hasta en un 60% de los casos existe una tendencia a caminar insistentemente tanto dentro del domicilio como fuera del mismo. Este impulso se acentúa en no pocas ocasiones durante la noche.
• Trastornos del sueño: Muchos pacientes invierten el ciclo nictameral y presentan insomnio por la noche y, consecuentemente, aunque no siempre, somnolencia diurna.
• Trastornos del comportamiento: Se incluyen en este apartado aquelas manifestaciones que no pueden encuadrarse en los grandes grupos de síntomas descritos previamente y cuyo comun denominador lo constituye ser actividades conductuales perjudiciales no sólo para el propio paciente sino para su entorno. Todos estos trastornos del comportamiento tienden a aparecer en los estadios medios y avanzados y en general resultan muy gravosos para los cuidadores.
Quizás el más frecuente sea la inquietud o agitación psicomotora. La agresividad verbal (hostilidad, gritos, insultos) y física también puede ser importante. En estadios relativamente avanzados aparecen una serie de comportamientos vocales anómalos en forma sobre todo de gritos o lamentos, es preciso prestar atención a estos síntomas, porque pueden ser indicativos de molestias físicas como el dolor. Mucho menos frecuentes son los trastornos de tipo sexual como la masturbación, los tocamientos o la demanda sexual indiscriminada, aunque lo que realmente ocurre con mayor frecuencia es la apatía sexual. Por último se hace referencia a las conductas ligadas con la alimentación como son la pérdida de discriminación con respecto a lo que se come o bien la alimentación conpulsiva o estereotipada como sería querer comer solo un determinado alimento.En el extremo puede aparecer la anorexia o negativa a comer.
• Incontinencia de esfínteres: La incontinencia no suele presentarse en estadios precoces, pero es una eventualidad que siempre aparece si la enfermedad progresa lo suficiente. En primer lugar es urinaria y luego fecal. Ante la aparición de los primeros episodios de incontinencia es necesario asegurarse de que no existe otra condición médica causante, como por ejemplo urosepsis.
Consecuencias funcionales: La interacción entre la sintomatología cognitiva y la no cognitiva tiene como consecuencia la progresiva incapacidad del paciente para realizar las actividades cotidianas que acostumbraba a hacer antes del inicio de la enfermedad, así como limitación para desarrollar actividades alteranativas o emprender otras nuevas y en consecuencia la autonomía.
Criterios diagnósticos:
En la actualidad contamos con dos sistemas de diagnóstico de difusión internacional , muy similares y que pueden ser utilizados en forma indistinta. Estos sistemas son CIE-10 y DSM-IV.
Adicionalmente se disponede los criterios de NINCDS-ADRDA. Se trata de una clasificación de origen neurológico, proveniente de un comité para la estandarización del diagnóstico y la investigación de la enfermedad de Alzheimer. Tiene también amplia difusión, pero se centra fundamentalmente en dicha enfermedad.
Diagnóstico diferencial:
Las enfermedades principales con las que hay que hacer diagnóstico diferencial del síndrome de demencia, son las siguientes:
Adicionalmente se disponede los criterios de NINCDS-ADRDA. Se trata de una clasificación de origen neurológico, proveniente de un comité para la estandarización del diagnóstico y la investigación de la enfermedad de Alzheimer. Tiene también amplia difusión, pero se centra fundamentalmente en dicha enfermedad.
Diagnóstico diferencial:
Las enfermedades principales con las que hay que hacer diagnóstico diferencial del síndrome de demencia, son las siguientes:
• Trastornos selectivos de memoria en el anciano:
- Olvido benigno de la vejez
- Trastorno de la memoria asociado al envejecimiento
• Síndromes cerebrales difusos:
- Síndrome confusional agudo o delirium
• Síndromes cerebrales focales:
- Amnesia
- Afasia
- Síndrome parietal
- Síndrome frontal
Patología depresiva
• Otras enfermedades psiquiátricas:
- Esquizofrenia
- Histeria
- Simulación
•Consumo de sustancias tóxicas o medicamentos.
Otras formas clínicas:
1. Demencia vascular:
Bajo este concepto agrupamos las formas de demencia caracterizadas por la muerte neuronal derivada fundamentalmente de procesos isquémicos o hemorrágicos. Estos procesos determinan la presencia de múltiples infartos corticales o de la sustancia blanca profunda. El concepto de demencia vascular incluye los de demencia multi-infarto, demencia lacunar, enfermedad de Biswanger y la angiopatía congofílica. La característica fundamental de la demencia vascular es que sus síntomas dependen de la localización de las zonas cerebrales dañadas, que suele ser irregular.
Adicionalmente pueden aparecer síntomas focales como signos piramidales, debilidad espástica de los miembros, respuesta plantar extensora, parálisis pseudobulbar o trastornos de la marcha.
Característicamente, la demencia vascular tiene una instauración más rápida respecto a la enfermedad de Alzheimer, con una progresión menos uniforme, un deterioro más bien escalonado y una mayor fluctuación temporal de la sintomatología.
2. Demencia con cuerpos de Lewy:
Los cuerpos de Lewy son una de las características histopatológicas típicas de la enfermedad de Parkinson. Estas formaciones se encuentran también en casi un tercio de los pacientes con enfermedad de Alzheimer; también es posible encontrar casos con cuerpos de Lewy distribuidos difusamente en la corteza cerebral, pero sin la histopatología de la enfermedad de Alzheimer. Clínicamente, estas formas de demencia se caracterizan por mostrar síntomas extrapiramidales del tipo rigidez, bradicinesia, amimia, problemas de la marcha y caídas. El temblor es mucho menos frecuente. La fluidez verbal esta disminuida y también las capacidades visuoespaciales. Típicamente, es frecuente la aparición de fenómenos alucinatorios visuales y delirios así como la intolerancia que presentan a los neurolépticos clásicos y la falta de respuesta a la medicación antiparkinsoniana.
Demencia subcortical: enfermedad de Parkinson
En la enfermedad de Parkinson primaria, se produce un deterioro hacia la demencia con una frecuencia que oscila entre el 20 y 50%. Clínicamente, la demencia de la enfermedad de Parkinson es el paradigma de las denominadas demencias subcorticales.
Su manifestación fundamental es la presencia conjunta de trastornos motores y deterioro cognoscitivo. Otras formas de demencia subcortical son la parálisis supranuclear progresiva y la enfermedad de Huntington o el parkinson vascular. Clínicamente se caracteriza por la presencia de inhibición, apatía, abulia, enlentecimiento de los procesos del pensamiento, dificultades en el manejo y resolución de problemas, así como uso de los conocimientos previos. También pueden aparecer alteraciones emcoionalesa como depresión, euforia o irritabilidad.
Hidrocefalia normotensa:
Se caracteriza por la instauración progresiva de la triada típica de: deterioro demencial de tipo subcortical, incontinencia urinaria y trastornos de la marcha. Pueden aparecer también signos piramidales. Asimismo se encuentra una importante dilatación de los ventrículos laterales con una presión del LCR normal. El tratamiento es quirúrgico.
Demencias del lóbulo frontal:
La degeneración del lóbulo frontal ostenta características singulares que se manifiestan fundamentalmente por la aparición de cambios en la personalidad, en el comportamiento social y en la afectividad, junto al deterioro intelectual. Un exponente de las demencias frontales es la enfermedad de Pick. Se caracteriza por una atrofia frontal (y/o también temporal) y la aparición de cuerpos de Pick en los cuerpos neuronales. Suele aparecer en personas de edad no muy avanzada y en la actualidad carece de tratamiento.
Demencia en la infección por el VIH:
La infección por el virus de la inmuno-deficiencia humana puede afectar al cerebro en estados avanzados de la enfermedad, hasta el punto de producir un cuadro de deterioro demencial. Se ha descrito una triada característica de esta situación clínica, consistente en cambios cognoscitivos, cambios motores y cambios conductuales aunque alguno de estos elementos puede faltar.
Demencia mixta:
El tipo más frecuente es la combinación de patología vascular y enfermedad de Alzheimer, pero pueden darse otras.
Principios generales:
El tratamiento de la demencia, como el de cualquier otra enfermedad, debe ir encaminado a la corrección de la causa.
Los distintos procedimientos de exploración realizados durante el proceso diagnóstico tienen como finalidad la caracterización del síndrome, así como la búsqueda de una posible etiología reversible.
Así, la administración de hormona tiroidea o de vitamina B 12 puede revertir el proceso demencial en el caso del déficit de estos compuestos. En otros casos, no podemos revertir el proceso, pero sí limitar su avance, controlando los factores que condujeron al deterioro. Es el caso de la demencia vascular, en la que resulta fundamental disminuir los factores de riesgo y realizar actividades preventivas que eviten la aparición de nuevos infartos, y por lo tanto la destrucción de mayor tejido neuronal.
Desafortunadamente, el número y la frecuencia de las formas no reversibles de demencia excede ampliamente al de las reversibles.
El paradigma de las demencias no reversibles es la enfermedad de Alzheimer. A falta de tratamientos etiológicos, el manejo terapéutico se basará en tres pilares:
1. Mejorar las capacidades cognoscitivas
2. Tratar los síntomas psiquiátricos y conductuales
3. Apoyar al paciente y sus familiares.
Tratamiento farmacológico de los síntomas cognoscitivos:
Hasta el presente se han ensayado múltiples tratamientos, con poca efectividad clínica. Este panorama ha comenzado a cambiar de forma sustancial con la llegada de los primeros fármacos con capacidad de incrementar la neurotransmisión colinérgica en la enfermedad de Alzheimer. Aunque existen varias maneras de conseguir esto, la actual generación de fármacos lo hace mediante la inhibición de la enzima encargada de la destrucción de la acetilcolina, la acetilcolinesterasa. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa consiguen poner a disposición de la neurotransmisión mayores cantidades de acetilcolina en la hendidura sináptica, incrementando así la función colinérgica, lo que ha demostrado que tiene un efecto directo sobre la mejoría de las capacidades cognitivas. En la actualidad en México se
dispone de dos inhibidores de la acetilcolinesterasa, donepecilo y rivastigmina; se trata de moléculas con estructura química distinta, pero con mecanismo de acción similar. Otros medicamentos en estudio de las que se podrá disponer en el futuro son, metrifonato y galantamina. Las estrategias fundamentales de tratamiento que se perfilan como factibles en el futuro relativamente próximo incluyen:
- Olvido benigno de la vejez
- Trastorno de la memoria asociado al envejecimiento
• Síndromes cerebrales difusos:
- Síndrome confusional agudo o delirium
• Síndromes cerebrales focales:
- Amnesia
- Afasia
- Síndrome parietal
- Síndrome frontal
Patología depresiva
• Otras enfermedades psiquiátricas:
- Esquizofrenia
- Histeria
- Simulación
•Consumo de sustancias tóxicas o medicamentos.
Otras formas clínicas:
1. Demencia vascular:
Bajo este concepto agrupamos las formas de demencia caracterizadas por la muerte neuronal derivada fundamentalmente de procesos isquémicos o hemorrágicos. Estos procesos determinan la presencia de múltiples infartos corticales o de la sustancia blanca profunda. El concepto de demencia vascular incluye los de demencia multi-infarto, demencia lacunar, enfermedad de Biswanger y la angiopatía congofílica. La característica fundamental de la demencia vascular es que sus síntomas dependen de la localización de las zonas cerebrales dañadas, que suele ser irregular.
Adicionalmente pueden aparecer síntomas focales como signos piramidales, debilidad espástica de los miembros, respuesta plantar extensora, parálisis pseudobulbar o trastornos de la marcha.
Característicamente, la demencia vascular tiene una instauración más rápida respecto a la enfermedad de Alzheimer, con una progresión menos uniforme, un deterioro más bien escalonado y una mayor fluctuación temporal de la sintomatología.
2. Demencia con cuerpos de Lewy:
Los cuerpos de Lewy son una de las características histopatológicas típicas de la enfermedad de Parkinson. Estas formaciones se encuentran también en casi un tercio de los pacientes con enfermedad de Alzheimer; también es posible encontrar casos con cuerpos de Lewy distribuidos difusamente en la corteza cerebral, pero sin la histopatología de la enfermedad de Alzheimer. Clínicamente, estas formas de demencia se caracterizan por mostrar síntomas extrapiramidales del tipo rigidez, bradicinesia, amimia, problemas de la marcha y caídas. El temblor es mucho menos frecuente. La fluidez verbal esta disminuida y también las capacidades visuoespaciales. Típicamente, es frecuente la aparición de fenómenos alucinatorios visuales y delirios así como la intolerancia que presentan a los neurolépticos clásicos y la falta de respuesta a la medicación antiparkinsoniana.
Demencia subcortical: enfermedad de Parkinson
En la enfermedad de Parkinson primaria, se produce un deterioro hacia la demencia con una frecuencia que oscila entre el 20 y 50%. Clínicamente, la demencia de la enfermedad de Parkinson es el paradigma de las denominadas demencias subcorticales.
Su manifestación fundamental es la presencia conjunta de trastornos motores y deterioro cognoscitivo. Otras formas de demencia subcortical son la parálisis supranuclear progresiva y la enfermedad de Huntington o el parkinson vascular. Clínicamente se caracteriza por la presencia de inhibición, apatía, abulia, enlentecimiento de los procesos del pensamiento, dificultades en el manejo y resolución de problemas, así como uso de los conocimientos previos. También pueden aparecer alteraciones emcoionalesa como depresión, euforia o irritabilidad.
Hidrocefalia normotensa:
Se caracteriza por la instauración progresiva de la triada típica de: deterioro demencial de tipo subcortical, incontinencia urinaria y trastornos de la marcha. Pueden aparecer también signos piramidales. Asimismo se encuentra una importante dilatación de los ventrículos laterales con una presión del LCR normal. El tratamiento es quirúrgico.
Demencias del lóbulo frontal:
La degeneración del lóbulo frontal ostenta características singulares que se manifiestan fundamentalmente por la aparición de cambios en la personalidad, en el comportamiento social y en la afectividad, junto al deterioro intelectual. Un exponente de las demencias frontales es la enfermedad de Pick. Se caracteriza por una atrofia frontal (y/o también temporal) y la aparición de cuerpos de Pick en los cuerpos neuronales. Suele aparecer en personas de edad no muy avanzada y en la actualidad carece de tratamiento.
Demencia en la infección por el VIH:
La infección por el virus de la inmuno-deficiencia humana puede afectar al cerebro en estados avanzados de la enfermedad, hasta el punto de producir un cuadro de deterioro demencial. Se ha descrito una triada característica de esta situación clínica, consistente en cambios cognoscitivos, cambios motores y cambios conductuales aunque alguno de estos elementos puede faltar.
Demencia mixta:
El tipo más frecuente es la combinación de patología vascular y enfermedad de Alzheimer, pero pueden darse otras.
Principios generales:
El tratamiento de la demencia, como el de cualquier otra enfermedad, debe ir encaminado a la corrección de la causa.
Los distintos procedimientos de exploración realizados durante el proceso diagnóstico tienen como finalidad la caracterización del síndrome, así como la búsqueda de una posible etiología reversible.
Así, la administración de hormona tiroidea o de vitamina B 12 puede revertir el proceso demencial en el caso del déficit de estos compuestos. En otros casos, no podemos revertir el proceso, pero sí limitar su avance, controlando los factores que condujeron al deterioro. Es el caso de la demencia vascular, en la que resulta fundamental disminuir los factores de riesgo y realizar actividades preventivas que eviten la aparición de nuevos infartos, y por lo tanto la destrucción de mayor tejido neuronal.
Desafortunadamente, el número y la frecuencia de las formas no reversibles de demencia excede ampliamente al de las reversibles.
El paradigma de las demencias no reversibles es la enfermedad de Alzheimer. A falta de tratamientos etiológicos, el manejo terapéutico se basará en tres pilares:
1. Mejorar las capacidades cognoscitivas
2. Tratar los síntomas psiquiátricos y conductuales
3. Apoyar al paciente y sus familiares.
Tratamiento farmacológico de los síntomas cognoscitivos:
Hasta el presente se han ensayado múltiples tratamientos, con poca efectividad clínica. Este panorama ha comenzado a cambiar de forma sustancial con la llegada de los primeros fármacos con capacidad de incrementar la neurotransmisión colinérgica en la enfermedad de Alzheimer. Aunque existen varias maneras de conseguir esto, la actual generación de fármacos lo hace mediante la inhibición de la enzima encargada de la destrucción de la acetilcolina, la acetilcolinesterasa. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa consiguen poner a disposición de la neurotransmisión mayores cantidades de acetilcolina en la hendidura sináptica, incrementando así la función colinérgica, lo que ha demostrado que tiene un efecto directo sobre la mejoría de las capacidades cognitivas. En la actualidad en México se
dispone de dos inhibidores de la acetilcolinesterasa, donepecilo y rivastigmina; se trata de moléculas con estructura química distinta, pero con mecanismo de acción similar. Otros medicamentos en estudio de las que se podrá disponer en el futuro son, metrifonato y galantamina. Las estrategias fundamentales de tratamiento que se perfilan como factibles en el futuro relativamente próximo incluyen:
1. Agonistas colinérgicos: agonistas muscarínicos y nicotínicos como por ejemplo, xanomelina y melamelina.
2. Antioxidantes: vitamina E, ideberone.
3.Inhibidores de la monoaminooxidasa B: selegilina, lazabemida.
4. Antiinflamatorios: antiinflamatorios no esteroideos (AINES), prednisona.
5.Hormonas: estrógenos, dehidroepian-drosterona.
6.Antiamiloideos: propentofilina.
En el caso de la demencia vascular, son de utilidad los fármacos que previenen nuevos episodios de isquemia o infarto cerebral o reducen su impacto. Entre ellos se incluyen los agentes que reducen la viscocidad sanguínea, antiagregantes plaquetarios como ácidoacetilsalicílico, antihipertensivos, calcioantagonistas, IECA y citilcolina. La utilidad de estos medicamentos en la enfermedad de Alzheimer es ya más discutible, a pesar de que los factores de riesgos vascular como la hipertensión se cuentan también entre los factores de riesgo de esta enfermedad.
En la actualidad, las terapias adecuadas de los síntomas cognitivos de la enfermedad de Alzheimer consiguen enlentecer o detener teporalmente el curso de la enfermedad. Su efectividad es mayor cuanto más ptrecozmente se inicia el tratamiento.
Tratamiento farmacológico de los síntomas no cognitivos:
El primer paso en el tratamiento de las alteraciones conductuales es buscar una causa reversible de la que dependan, y que pueda ser tratada sin la necesidad de psicofármacos. Se pueden distinguir cuatro causas principales:
1.Iatrogénica, principalmente reacciones a fármacos.
2.Enfermedades agudas intercurrentes, especialmente infecciosas, como la urosepsis.
3. Exacerbación de una enfermedad crónica preexistente.
4.Otras enfermedades psiquiátricas como la depresión.
Descartadas éstas y una vez clarificada la naturaleza primaria de los síntomas, su tratamiento debería ser el resultado de la combinación de medidas farmacológicas y no farmacológicas.
Los neurolépticos son, a menudo, los fármacos de primera elección.
Los tratamientos no neurolépticos de los trastornos conductuales incluyen la administración de benzodiacepinas, antidepresivos, beta bloqueadores y antiepilépticos.
Uso de neurolépticos en ancianos:
Las personas de edad avanzada pueden beneficiarse del tratamiento con neurolépticos en la misma medida que los jóvenes.
Sin embargo, es preciso tener en cuenta una serie de consideraciones desde el punto de vista de la farmacología, que posibilitan su empleo de una manera segura y adecuada.
También se han referido cambios relacionados con la edad a nivel del neurorreceptor. Por ejemplo, en algunos estudios en animales y humanos se sugiere que la densidad de receptores para ciertos neurotransmisores como la dopamina, serotonina, acetilcolina y las benzo-diacepinas disminuye con la edad. Así, la reducción de la transmisión dopaminérgica en el anciano podría contribuir al desarrollo de los efectos neurológicos y antipsicóticos con menores niveles plasmáticos.
Efectos secundarios:
Clínicamente, los efectos adversos más frecuentes en las personas mayores incluyen sedación excesiva, síncopes, caídas secundarias a hipotensión ortostática, racciones anticolinérgicas, síntomas extrapiramidales y discinesia tardía.
Neurolépticos convencionales:
Los neurolépticos típicos o clásicos se agrupan en varias familias farmacológicas, fundamentalmente:
1. Fenotiacinas
2. Tioxantenos
3. Butirofenonas
Su característica común es un antagonismo potente de los receptores dopaminérgicos, en especial los D2. En general puede afirmarse que los neurolépticos clásicos son eficaces en los síntomas psicóticos y conductuales de la demencia, aunque producen efectos adversos con frecuencia, especialmente efectos
anticolinérgicos y extrapiramidales.
De los neurolépticos clásicos disponibles, puede decirse que todos son equivalentes empíricamente en su eficacia clínica. El tratamiento debería iniciarse con dosis bajas, por ejemplo, haloperidol 0.5-1.0 mg./día.
La dosis diaria puede aumentarse lentamente hasta alcanzar el efecto terapéutico o la aparición de efectos adversos. Después de obtener la respuesta deseada, la dosis se debería reducir gradualmente hasta mantener al anciano con la mínima dosis efectiva.
Antipsicóticos atípicos:
El advenimiento de nuevas moléculas con capacidad antipsicótica, fruto de la investigación en la esquizofrenia del adulto joven, está llamado a revolucionar la terapéutica de los trastornos psicóticos. Este beneficio, en relación con los ancianos,
se manifiesta en dos puntos fundamentales, en primer lugar, el perfil de efectos secundarios es claramente más favorable. Son precisamente los efectos anticolinérgicos y extrapiramidales, a los que los ancianos son especialmente sensibles, los que se han logrado reducir notablemente con los nuevos antipsicóticos.
Además, existen evidencias de un efecto favorable sobre ciertas capacidades cognoscitivas.
Risperidona
Es un derivado benzisoxazólico que muestra una importante afinidad hacia los receptores 5-HT2, estando practicamente desprovista de efectos anticolinérgicos. En los ancianos, la vida media de eliminación se prolonga, precisando ajustes de dosis a la baja. Las dosis habituales oscilan entre 0.5 y 1 mg. Además de la indicación en pacientes ancianos con formas primarias de psicosis, la risperidona ha sido estudiada en las alteraciones psiquiátricas y conductuales de la demencia. En general se encuentran efectos beneficiosos con el tramiento con risperidona en más de la mitad de los casos, siendo la agresividad el síntoma más sensible al tratamiento con el fármaco. Los efectos secundarios se relacionan con la dosis, siendo los más frecuentes: caídas, somnolencia y agitación. Es importante vigilar, sobre todo en las fases iniciales del tratamiento, la aparición de hipotensión arterial.
Benzodiacepinas:
Las benzodiacepinas son medicamentos útiles en el tratamiento de los estados de ansiedad e insomnio, cualquiera que sea la edad del paciente. Son fármacos sencillos de utilizar, habitualmente eficaces y con un aceptable margen de seguridad.
En el caso del anciano con demencia, es preciso tener en cuanta que las benzodiacepinas se han vinculado a empeoramiento del rendimiento cognitivo, por lo cual se han de evitar siempre que sea posible. Adicionalmente, en enfermos con deterioro cerebral orgánico, puede aparecer mayor ansiedad por un mecanismo paradójico, en un determinado número de casos. Si a pesar de todo, se decide la utilización de benzodiacepinas, se debe tener en cuenta una serie de factores específicos del comportamiento de estos fármacos en los ancianos. La edad avanzada impone cambios en la farmacocinética de muchas de las benzodiacepinas.
La elección de la molécula adecuada es por lo tanto un factor que reviste una importancia mucho mayor en el anciano que en el adulto. En el caso, infrecuente por otra parte, de una administración única aislada, puede usarse prácticamente cualquier molécula, incluidas las de vida media más larga como el diacepam, que tiene una velocidad de absorción algo mayor y por lo tanto consigue un efecto más rápido. Sin embargo, si lo que se necesita es una ansiólisis continuada, la elección de la benzodiacepina ha de hacerse mucho más cuidadosamente y ha de recaer en moléculas que modifiquen poco su metabolismo en la edad avanzada como el loracepam o el oxacepam, o se debe aumentar el período entre la administración de determinadas benzodiacepinas de vida media de eliminación intermedia como el alprazolam, cuya vida media, aunque prolongada por la edad, no lo es de forma tan marcada como otras.Las dosis adecuadas de benzodiacepinas en el anciano varían en función de diversos parémetros, como la intensidad de los síntomas, la edad del paciente, su peso y su grado de masa adiposa, así como su estado físico y la presencia de enfer-medades acompañantes. La individualización del tratamiento para cada caso concreto es, como siempre en psiquiatría geriátrica, la condición fundamental.
2. Antioxidantes: vitamina E, ideberone.
3.Inhibidores de la monoaminooxidasa B: selegilina, lazabemida.
4. Antiinflamatorios: antiinflamatorios no esteroideos (AINES), prednisona.
5.Hormonas: estrógenos, dehidroepian-drosterona.
6.Antiamiloideos: propentofilina.
En el caso de la demencia vascular, son de utilidad los fármacos que previenen nuevos episodios de isquemia o infarto cerebral o reducen su impacto. Entre ellos se incluyen los agentes que reducen la viscocidad sanguínea, antiagregantes plaquetarios como ácidoacetilsalicílico, antihipertensivos, calcioantagonistas, IECA y citilcolina. La utilidad de estos medicamentos en la enfermedad de Alzheimer es ya más discutible, a pesar de que los factores de riesgos vascular como la hipertensión se cuentan también entre los factores de riesgo de esta enfermedad.
En la actualidad, las terapias adecuadas de los síntomas cognitivos de la enfermedad de Alzheimer consiguen enlentecer o detener teporalmente el curso de la enfermedad. Su efectividad es mayor cuanto más ptrecozmente se inicia el tratamiento.
Tratamiento farmacológico de los síntomas no cognitivos:
El primer paso en el tratamiento de las alteraciones conductuales es buscar una causa reversible de la que dependan, y que pueda ser tratada sin la necesidad de psicofármacos. Se pueden distinguir cuatro causas principales:
1.Iatrogénica, principalmente reacciones a fármacos.
2.Enfermedades agudas intercurrentes, especialmente infecciosas, como la urosepsis.
3. Exacerbación de una enfermedad crónica preexistente.
4.Otras enfermedades psiquiátricas como la depresión.
Descartadas éstas y una vez clarificada la naturaleza primaria de los síntomas, su tratamiento debería ser el resultado de la combinación de medidas farmacológicas y no farmacológicas.
Los neurolépticos son, a menudo, los fármacos de primera elección.
Los tratamientos no neurolépticos de los trastornos conductuales incluyen la administración de benzodiacepinas, antidepresivos, beta bloqueadores y antiepilépticos.
Uso de neurolépticos en ancianos:
Las personas de edad avanzada pueden beneficiarse del tratamiento con neurolépticos en la misma medida que los jóvenes.
Sin embargo, es preciso tener en cuenta una serie de consideraciones desde el punto de vista de la farmacología, que posibilitan su empleo de una manera segura y adecuada.
También se han referido cambios relacionados con la edad a nivel del neurorreceptor. Por ejemplo, en algunos estudios en animales y humanos se sugiere que la densidad de receptores para ciertos neurotransmisores como la dopamina, serotonina, acetilcolina y las benzo-diacepinas disminuye con la edad. Así, la reducción de la transmisión dopaminérgica en el anciano podría contribuir al desarrollo de los efectos neurológicos y antipsicóticos con menores niveles plasmáticos.
Efectos secundarios:
Clínicamente, los efectos adversos más frecuentes en las personas mayores incluyen sedación excesiva, síncopes, caídas secundarias a hipotensión ortostática, racciones anticolinérgicas, síntomas extrapiramidales y discinesia tardía.
Neurolépticos convencionales:
Los neurolépticos típicos o clásicos se agrupan en varias familias farmacológicas, fundamentalmente:
1. Fenotiacinas
2. Tioxantenos
3. Butirofenonas
Su característica común es un antagonismo potente de los receptores dopaminérgicos, en especial los D2. En general puede afirmarse que los neurolépticos clásicos son eficaces en los síntomas psicóticos y conductuales de la demencia, aunque producen efectos adversos con frecuencia, especialmente efectos
anticolinérgicos y extrapiramidales.
De los neurolépticos clásicos disponibles, puede decirse que todos son equivalentes empíricamente en su eficacia clínica. El tratamiento debería iniciarse con dosis bajas, por ejemplo, haloperidol 0.5-1.0 mg./día.
La dosis diaria puede aumentarse lentamente hasta alcanzar el efecto terapéutico o la aparición de efectos adversos. Después de obtener la respuesta deseada, la dosis se debería reducir gradualmente hasta mantener al anciano con la mínima dosis efectiva.
Antipsicóticos atípicos:
El advenimiento de nuevas moléculas con capacidad antipsicótica, fruto de la investigación en la esquizofrenia del adulto joven, está llamado a revolucionar la terapéutica de los trastornos psicóticos. Este beneficio, en relación con los ancianos,
se manifiesta en dos puntos fundamentales, en primer lugar, el perfil de efectos secundarios es claramente más favorable. Son precisamente los efectos anticolinérgicos y extrapiramidales, a los que los ancianos son especialmente sensibles, los que se han logrado reducir notablemente con los nuevos antipsicóticos.
Además, existen evidencias de un efecto favorable sobre ciertas capacidades cognoscitivas.
Risperidona
Es un derivado benzisoxazólico que muestra una importante afinidad hacia los receptores 5-HT2, estando practicamente desprovista de efectos anticolinérgicos. En los ancianos, la vida media de eliminación se prolonga, precisando ajustes de dosis a la baja. Las dosis habituales oscilan entre 0.5 y 1 mg. Además de la indicación en pacientes ancianos con formas primarias de psicosis, la risperidona ha sido estudiada en las alteraciones psiquiátricas y conductuales de la demencia. En general se encuentran efectos beneficiosos con el tramiento con risperidona en más de la mitad de los casos, siendo la agresividad el síntoma más sensible al tratamiento con el fármaco. Los efectos secundarios se relacionan con la dosis, siendo los más frecuentes: caídas, somnolencia y agitación. Es importante vigilar, sobre todo en las fases iniciales del tratamiento, la aparición de hipotensión arterial.
Benzodiacepinas:
Las benzodiacepinas son medicamentos útiles en el tratamiento de los estados de ansiedad e insomnio, cualquiera que sea la edad del paciente. Son fármacos sencillos de utilizar, habitualmente eficaces y con un aceptable margen de seguridad.
En el caso del anciano con demencia, es preciso tener en cuanta que las benzodiacepinas se han vinculado a empeoramiento del rendimiento cognitivo, por lo cual se han de evitar siempre que sea posible. Adicionalmente, en enfermos con deterioro cerebral orgánico, puede aparecer mayor ansiedad por un mecanismo paradójico, en un determinado número de casos. Si a pesar de todo, se decide la utilización de benzodiacepinas, se debe tener en cuenta una serie de factores específicos del comportamiento de estos fármacos en los ancianos. La edad avanzada impone cambios en la farmacocinética de muchas de las benzodiacepinas.
La elección de la molécula adecuada es por lo tanto un factor que reviste una importancia mucho mayor en el anciano que en el adulto. En el caso, infrecuente por otra parte, de una administración única aislada, puede usarse prácticamente cualquier molécula, incluidas las de vida media más larga como el diacepam, que tiene una velocidad de absorción algo mayor y por lo tanto consigue un efecto más rápido. Sin embargo, si lo que se necesita es una ansiólisis continuada, la elección de la benzodiacepina ha de hacerse mucho más cuidadosamente y ha de recaer en moléculas que modifiquen poco su metabolismo en la edad avanzada como el loracepam o el oxacepam, o se debe aumentar el período entre la administración de determinadas benzodiacepinas de vida media de eliminación intermedia como el alprazolam, cuya vida media, aunque prolongada por la edad, no lo es de forma tan marcada como otras.Las dosis adecuadas de benzodiacepinas en el anciano varían en función de diversos parémetros, como la intensidad de los síntomas, la edad del paciente, su peso y su grado de masa adiposa, así como su estado físico y la presencia de enfer-medades acompañantes. La individualización del tratamiento para cada caso concreto es, como siempre en psiquiatría geriátrica, la condición fundamental.
Antidepresivos:
La indicación fundamental de los antidepresivos en la demencia es el tratamiento de los trastornos depresivos que pueden aparecer en un momento u otro de su evolución. Pero no es la única. Los efectos favorables de los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) sobre la impulsividad, observados en otras circunstancias clínicas, pueden ser utilizados con relativo éxito para tratar estados de agitación y agresividad en pacientes con formas más avanzadas de demencia.
Asimismo, se han aprovechado determinados efectos secundarios de algunos antidepresivos para el tratamiento de síntomas comportamentales. Así, algunos antidepresivos de perfil muy sedante pueden ser empleados para el tratamiento de los trastornos de ansiedad, inquietud e insomnio, frecuentes en la demencia. También los efectos negativos sobre la función sexual de los ISRS se han usado para contener expresiones sexuales exageradas o inadecuadas.
Dada la demostrada relación entre déficit colinérgico y enfermedad de Alzheimer, es conveniente evitar si es posible los antidepresivos tricíclicos o heterocíclicos, debido a sus efectos anticolinérgicos. Los medicamentos de primera elección serían los ISRS o la venlafaxina, que no tienen practicamente efectos sobre la neurotransmisión colinérgica. La única excepción la constituye la demencia ligada a sintomatología parkinsoniana, ya que los ISRS pueden aumentar los fenómenos extrapiramidales, como rigidez o temblor. En estos casos, sería preferible la utilización de los tricíclicos.
La indicación fundamental de los antidepresivos en la demencia es el tratamiento de los trastornos depresivos que pueden aparecer en un momento u otro de su evolución. Pero no es la única. Los efectos favorables de los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) sobre la impulsividad, observados en otras circunstancias clínicas, pueden ser utilizados con relativo éxito para tratar estados de agitación y agresividad en pacientes con formas más avanzadas de demencia.
Asimismo, se han aprovechado determinados efectos secundarios de algunos antidepresivos para el tratamiento de síntomas comportamentales. Así, algunos antidepresivos de perfil muy sedante pueden ser empleados para el tratamiento de los trastornos de ansiedad, inquietud e insomnio, frecuentes en la demencia. También los efectos negativos sobre la función sexual de los ISRS se han usado para contener expresiones sexuales exageradas o inadecuadas.
Dada la demostrada relación entre déficit colinérgico y enfermedad de Alzheimer, es conveniente evitar si es posible los antidepresivos tricíclicos o heterocíclicos, debido a sus efectos anticolinérgicos. Los medicamentos de primera elección serían los ISRS o la venlafaxina, que no tienen practicamente efectos sobre la neurotransmisión colinérgica. La única excepción la constituye la demencia ligada a sintomatología parkinsoniana, ya que los ISRS pueden aumentar los fenómenos extrapiramidales, como rigidez o temblor. En estos casos, sería preferible la utilización de los tricíclicos.
Tratamiento no farmacológico:
El tratamiento no farmacológico de las complicaciones psiquiátricas y funcionales consiste en una combinación de abordajes estructurados, técnicas específicas aplicadas a problemas concretos y una buena dosis de intuición y creatividad del cuidador para reaccionar a las situaciones que se van presentando. En general, todas las formas de tratamiento farmacológico deben iniciarse tras haber realizado los tres pasos siguientes:
1. Buscar los antecedentes del comportamiento, como aquello que lo pone en marcha
El tratamiento no farmacológico de las complicaciones psiquiátricas y funcionales consiste en una combinación de abordajes estructurados, técnicas específicas aplicadas a problemas concretos y una buena dosis de intuición y creatividad del cuidador para reaccionar a las situaciones que se van presentando. En general, todas las formas de tratamiento farmacológico deben iniciarse tras haber realizado los tres pasos siguientes:
1. Buscar los antecedentes del comportamiento, como aquello que lo pone en marcha
2. Estudiar el comportamiento en sí.
3. Examinar sus consecuencias.
Principios generales del tratamiento no farmacológico:
• Corregir los déficits sensoriales
• No enfrentarse al paciente
• Buscar el nivel óptimo de autonomía
• Simplificar el entorno y las costumbres
• Estructurar y regularizar las actividades
• Sugerir las cosas de forma variada y diferente
• Repetir siempre que sea necesario
• Guiar y demostrar cómo se hace
• Reforzar los comportamientos adecuados
• Reducir las opciones para implificarle la elección
•Estimulación óptima que permita la mejora pero no irrite o afecte
•Detectar y usar capacidades en que sea especialmente hábil
•Reducir la ansiedad y la depresión
• Distraer o pasar a otra actividad en caso de que la que se realice produzca angustia.
Terapias no farmacológicas estructuradas:
Se han desarrollado una serie de tratamientos formales, que persiguen mejorar los síntomas de la demencia, fundamentalmente los de tipo cognitivo. Su aplicación requiere personal especializado en centros específicos para ello.
Las principales terapias estructuradas no farmacológicas en la demencia, son las siguientes:
• Clínicas de memoria
• Terapia de orientación de la realidad
• Terapia de reminiscencia
• Terapia de validación
• Terapia de resolución
Asistencia familiar e institucional:
La mayoría de las demencias, y la enfermedad de Alzheimer en particular, evolucionan de forma relativamente lenta.
Si no hay complicaciones médicas graves intercurrentes o accidentes, su curso se prolonga durante años. El carácter progresivo de la enfermedad va imponiendo cargas cada vez más penosas a las personas del entorno. Se calcula que el tiempo medio de cuidado de un demente en la familia es de 8 horas de trabajo semanal remunerado y de 50 horas de trabajo familiar no pagado.
El apoyo y asesoramiento a la familia es fundamental. Las familias necesitan información tanto como el paciente atención médica.
Ya que la evolución es predecible con cierta aproximación, es necesario comunicar a las personas del entorno del paciente los acontecimientos venideros, para que puedan estar preparadas para afrontarlos. No se trata de enumerar la lista de calamidades que pueden ocurrir, ya que no todas ocurrirán y hacerlo resulta desmoralizador, sino de dosificar la información sin omitir los aspectos importantes que deben ser previstos. Esta información también le resultará útil a la familia para detectar precozmente determinados cambios, como por ejemplo, los síntomas psiquiátricos.
Entre el cuidado no profesional que puede proporcionar la familia y el internamiento a tiempo completo en una residencia asistida, existen diversos dispositivos que pueden proporcionar una valiosa ayuda, como por ejemplo:
1. Cuidador directo al paciente en su domicilio
2. Centro de día
3.Hospitalización completa breve
4. Hospitalización de respiro
5. Residencia no asistida
6. Residencia asistida.
Frente a estas alternativas, que no siempre están disponibles o se usan, es conveniente avisar a la familia de los riesgos que conlleva repartir el cuidado del paciente entre distintos familiares por turnos. Aunque en ocasiones sea inevitable, los esfuerzos de adaptación del paciente a un entorno cambiante suele tener un impacto sumamente negativo para su enfermedad.
Las instituciones
3. Examinar sus consecuencias.
Principios generales del tratamiento no farmacológico:
• Corregir los déficits sensoriales
• No enfrentarse al paciente
• Buscar el nivel óptimo de autonomía
• Simplificar el entorno y las costumbres
• Estructurar y regularizar las actividades
• Sugerir las cosas de forma variada y diferente
• Repetir siempre que sea necesario
• Guiar y demostrar cómo se hace
• Reforzar los comportamientos adecuados
• Reducir las opciones para implificarle la elección
•Estimulación óptima que permita la mejora pero no irrite o afecte
•Detectar y usar capacidades en que sea especialmente hábil
•Reducir la ansiedad y la depresión
• Distraer o pasar a otra actividad en caso de que la que se realice produzca angustia.
Terapias no farmacológicas estructuradas:
Se han desarrollado una serie de tratamientos formales, que persiguen mejorar los síntomas de la demencia, fundamentalmente los de tipo cognitivo. Su aplicación requiere personal especializado en centros específicos para ello.
Las principales terapias estructuradas no farmacológicas en la demencia, son las siguientes:
• Clínicas de memoria
• Terapia de orientación de la realidad
• Terapia de reminiscencia
• Terapia de validación
• Terapia de resolución
Asistencia familiar e institucional:
La mayoría de las demencias, y la enfermedad de Alzheimer en particular, evolucionan de forma relativamente lenta.
Si no hay complicaciones médicas graves intercurrentes o accidentes, su curso se prolonga durante años. El carácter progresivo de la enfermedad va imponiendo cargas cada vez más penosas a las personas del entorno. Se calcula que el tiempo medio de cuidado de un demente en la familia es de 8 horas de trabajo semanal remunerado y de 50 horas de trabajo familiar no pagado.
El apoyo y asesoramiento a la familia es fundamental. Las familias necesitan información tanto como el paciente atención médica.
Ya que la evolución es predecible con cierta aproximación, es necesario comunicar a las personas del entorno del paciente los acontecimientos venideros, para que puedan estar preparadas para afrontarlos. No se trata de enumerar la lista de calamidades que pueden ocurrir, ya que no todas ocurrirán y hacerlo resulta desmoralizador, sino de dosificar la información sin omitir los aspectos importantes que deben ser previstos. Esta información también le resultará útil a la familia para detectar precozmente determinados cambios, como por ejemplo, los síntomas psiquiátricos.
Entre el cuidado no profesional que puede proporcionar la familia y el internamiento a tiempo completo en una residencia asistida, existen diversos dispositivos que pueden proporcionar una valiosa ayuda, como por ejemplo:
1. Cuidador directo al paciente en su domicilio
2. Centro de día
3.Hospitalización completa breve
4. Hospitalización de respiro
5. Residencia no asistida
6. Residencia asistida.
Frente a estas alternativas, que no siempre están disponibles o se usan, es conveniente avisar a la familia de los riesgos que conlleva repartir el cuidado del paciente entre distintos familiares por turnos. Aunque en ocasiones sea inevitable, los esfuerzos de adaptación del paciente a un entorno cambiante suele tener un impacto sumamente negativo para su enfermedad.
Las instituciones
El ingreso en una residencia es un hecho que depende de múltiples factores, y ocurre, antes o después, en un considerable número de pacientes. Entre los factores que predicen la institucionalización se encuentran los siguientes:
1. Edad avanzada
2. Síntomas psiquiátricos marcados como comportamiento agresivo y delirios.
3. Incontinencia
4. Pacientes solteros o viudos
5. El cuidador es una hija o un hijo (sobre todo si trabaja)
6.Cuidador con escasa salud o gran carga personal o familiar
7. Uso importante de instancias de salud o sociales
8. Marcada incapacidad funcional (actividades de la vida diaria)
9. Escaso nivel cognitivo antes del comienzo de la enfermedad
10. Muerte del cónyuge
11. Hospitalización
12. Institucionalización previa
El momento adecuado para el ingreso en una residencia también depende de diversos factores relacionados tanto con la gravedad de la enfermedad o su estadio evolutivo, como con la disponibilidad de recursos asistenciales y familiares. Es conveniente que se realice un seguimiento del paciente para que el ingreso no ocurra ni demasiado pronto ni demasiado tarde.
Muchos pacientes no son institucionalizados. Sin embargo, está claro que el ingreso en una residencia no ha de verse tampoco como una señal de fracaso o una circusntancia necesariamente negativa. Con gran frecuencia, el nivel de cuidados necesarios en las fases avanzadas de la enfermedad no puede ser alcanzado por la familia y la atención profesional en una residencia resulta ser la mejor opción.
1. Edad avanzada
2. Síntomas psiquiátricos marcados como comportamiento agresivo y delirios.
3. Incontinencia
4. Pacientes solteros o viudos
5. El cuidador es una hija o un hijo (sobre todo si trabaja)
6.Cuidador con escasa salud o gran carga personal o familiar
7. Uso importante de instancias de salud o sociales
8. Marcada incapacidad funcional (actividades de la vida diaria)
9. Escaso nivel cognitivo antes del comienzo de la enfermedad
10. Muerte del cónyuge
11. Hospitalización
12. Institucionalización previa
El momento adecuado para el ingreso en una residencia también depende de diversos factores relacionados tanto con la gravedad de la enfermedad o su estadio evolutivo, como con la disponibilidad de recursos asistenciales y familiares. Es conveniente que se realice un seguimiento del paciente para que el ingreso no ocurra ni demasiado pronto ni demasiado tarde.
Muchos pacientes no son institucionalizados. Sin embargo, está claro que el ingreso en una residencia no ha de verse tampoco como una señal de fracaso o una circusntancia necesariamente negativa. Con gran frecuencia, el nivel de cuidados necesarios en las fases avanzadas de la enfermedad no puede ser alcanzado por la familia y la atención profesional en una residencia resulta ser la mejor opción.
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